Enfermedad arterial periférica de miembros inferiores: guía ACC/AHA 2024 frente a la de 2016

Esta es la ficha «Qué cambió en las guías» de Boletines Médicos. Hoy comparamos la guía estadounidense de enfermedad arterial periférica de miembros inferiores de dos mil veinticuatro con la anterior, de dos mil dieciséis. No es una novedad de este año: es la comparación entre dos versiones ya publicadas. La guía de dos mil veinticuatro declara que sustituye las recomendaciones de la de dos mil dieciséis.

Cómo escuchar esta ficha. Para cada tema diremos primero «Antes», lo que decía la guía de dos mil dieciséis; después «Ahora», lo que dice la de dos mil veinticuatro; y al final, el «Cambio». En cada recomendación separamos dos cosas distintas. La clase indica la fuerza de la recomendación. El nivel de evidencia indica la calidad de los datos que la sostienen. Una recomendación puede ser fuerte con evidencia limitada, o débil con evidencia buena. La guía de dos mil dieciséis escribe las clases en números romanos; aquí las leemos como números.

Sobre los niveles de evidencia, los nombramos con sus siglas: nivel A; nivel B, R, de estudios aleatorizados; nivel B, N, R, de estudios no aleatorizados; nivel C, L, D, de datos limitados; y nivel C, E, O, de consenso de opinión de expertos. La definición completa de cada nivel está en la tabla oficial del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón. Y una aclaración importante: que una recomendación no aparezca en dos mil dieciséis no significa que entonces estuviera contraindicada.

Primera parte: antiagregantes y anticoagulación.

Tema uno. Antiagregante único en enfermedad arterial periférica sintomática. Antes: aspirina sola, de setenta y cinco a trescientos veinticinco miligramos al día, o clopidogrel solo, setenta y cinco miligramos al día; clase uno, nivel de evidencia A. Ahora: el antiagregante único tiene clase uno, nivel A. El clopidogrel solo, clase uno, nivel B, R. La aspirina sola, clase uno, nivel C, L, D. Cambio: modificada. La recomendación se desglosa por fármaco, y el nivel de evidencia de la aspirina sola es menor que el del clopidogrel.

Tema dos. Antiagregante en enfermedad asintomática. Antes: con índice tobillo-brazo de cero coma noventa o menos, es razonable, para reducir infarto, ictus o muerte vascular; clase dos a, nivel C, E, O. Ahora: es razonable para reducir eventos cardiovasculares mayores; clase dos a, nivel C, E, O. Cambio: sin cambios en la clase ni en el nivel. Matiz: ya no se menciona el umbral del índice tobillo-brazo.

Tema tres. Antiagregante con índice tobillo-brazo limítrofe, entre cero coma noventa y uno y cero coma noventa y nueve, sin síntomas. Antes: utilidad incierta; clase dos b, nivel B, R. Ahora: no hay una recomendación equivalente en ese apartado. Cambio: sin equivalente.

Tema cuatro. Rivaroxabán de dos coma cinco miligramos cada doce horas, más aspirina a dosis baja, en enfermedad sintomática. Antes: no había recomendación. Ahora: es eficaz para reducir eventos cardiovasculares mayores y eventos mayores de la extremidad; clase uno, nivel de evidencia A. Cambio: nueva.

Tema cinco. La misma combinación, rivaroxabán a dosis baja más aspirina, después de revascularizar. Antes: no había recomendación. Ahora: recomendada; clase uno, nivel A. Cambio: nueva.

Tema seis. Doble antiagregación después de revascularizar. Antes: aspirina más clopidogrel podía ser razonable para los eventos de la extremidad; clase dos b, nivel C, L, D. Ahora: tras revascularización endovascular, un inhibidor P dos Y doce más aspirina a dosis baja, durante al menos uno a seis meses, es razonable; clase dos a, nivel C, L, D. Y tras cirugía con injerto protésico, durante al menos un mes, puede ser razonable; clase dos b, nivel B, R. Cambio: modificada. Atención: la clase dos b es una recomendación débil; su formulación concreta se conserva en cada recomendación.

Tema siete. Doble antiagregación sin revascularización reciente. Antes: eficacia no bien establecida; clase dos b, nivel B, R. Ahora: beneficio incierto; clase dos b, nivel B, R. Cambio: sin cambios en la clase ni en el nivel. Matiz: la guía de dos mil veinticuatro acota la población a pacientes sin revascularización reciente.

Tema ocho. Anticoagulación oral para reducir eventos. Antes: no debe usarse; clase tres, daño, nivel A. Ahora: no usar anticoagulación oral a dosis plena cuando no hay otra indicación, por ejemplo fibrilación auricular; clase tres, daño, nivel A. Cambio: modificada. La clase no cambia; lo nuevo es que precisa dosis plena y la ausencia de otra indicación.

Segunda parte: diabetes.

Tema nueve. Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo uno, como liraglutida y semaglutida, e inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo dos, como canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, en enfermedad arterial periférica con diabetes tipo dos. Antes: no había recomendación. Ahora: son eficaces para reducir eventos cardiovasculares mayores; clase uno, nivel A. Cambio: nueva. Esta recomendación es solo para diabetes tipo dos y no se formula para desenlaces de la extremidad.

Tema diez. Coordinar el manejo de la diabetes dentro del equipo. Antes: clase uno, nivel C, E, O. Ahora: clase uno, nivel C, E, O. Cambio: sin cambios.

Tema once. Control glucémico y desenlaces de la extremidad. Antes: en isquemia crítica, puede ser beneficioso; clase dos a, nivel B, N, R. Ahora: en enfermedad arterial periférica con diabetes, de cualquier tipo, puede ser beneficioso; clase dos b, nivel B, N, R. Cambio: modificada. Baja la clase, de dos a a dos b, y cambia la población.

Tercera parte: ejercicio.

Tema doce. Ejercicio supervisado. Antes: en claudicación, para mejorar la capacidad funcional, la calidad de vida y los síntomas; clase uno, nivel A. Ahora: en enfermedad sintomática crónica, para mejorar la marcha, la capacidad funcional y la calidad de vida; clase uno, nivel A. Cambio: sin cambios en la clase ni en el nivel. Matiz: cambian la población descrita y los desenlaces enumerados.

Tema trece. Programa comunitario estructurado, con técnicas de cambio de conducta. Antes: comunitario o domiciliario, puede ser beneficioso; clase dos a, nivel A. Ahora: comunitario, eficaz; clase uno, nivel A. Cambio: modificada. Sube de clase dos a a clase uno.

Tema catorce. El ejercicio como opción inicial antes de revascularizar. Antes: comentar el ejercicio supervisado antes de una posible revascularización; clase uno, nivel B, R. Ahora: ofrecer ejercicio supervisado o comunitario estructurado como opción inicial en la claudicación que limita la función; clase uno, nivel B, R. Cambio: modificada en la redacción; la clase y el nivel no cambian.

Tema quince. Ejercicio supervisado después de revascularizar. Antes: no había una recomendación específica, aunque el texto de apoyo de dos mil dieciséis ya respaldaba el ejercicio supervisado solo o combinado con revascularización, citando el ensayo ERASE. Ahora: en pacientes revascularizados por enfermedad arterial periférica sintomática crónica, el ejercicio supervisado posterior es eficaz; clase uno, nivel A. Cambio: nueva como recomendación formal.

Tema dieciséis. Modalidades alternativas de ejercicio. Antes: ergometría de brazos, cicloergómetro y marcha sin dolor o de baja intensidad podían ser beneficiosas; clase dos a, nivel A. Ahora: el ejercicio estructurado sin marcha, por ejemplo la ergometría de brazos, puede ser beneficioso; clase dos a, nivel A. Y la marcha que evita síntomas isquémicos moderados o graves tiene utilidad incierta; clase dos b, nivel B, R. Cambio: modificada. Recuerde: la clase dos b es una recomendación débil; su formulación concreta se conserva en cada recomendación.

En resumen: cuatro recomendaciones nuevas, siete modificadas, cuatro sin cambios y una sin equivalente.

Ahora, nuestra interpretación. Esto ya no es texto de la guía. El cambio práctico de mayor peso parece el antitrombótico: el rivaroxabán a dosis baja con aspirina pasa a ser una opción de clase uno, a costa de más hemorragia mayor, según la propia guía. Además, la guía señala que el beneficio en el ensayo VOYAGER P A D se observó en pacientes sin ictus previo ni alto riesgo de sangrado. El ascenso del ejercicio comunitario a clase uno puede facilitar indicarlo donde no hay programas supervisados. Y que baje la clase del control glucémico no lo interpretamos como una indicación de relajarlo.

Limitaciones. Esta ficha cubre solo antitrombóticos, diabetes y ejercicio. No compara diagnóstico, revascularización, isquemia crítica, isquemia aguda ni seguimiento. Las clases y los niveles se citan tal como los publica cada guía; no hemos recalificado ninguna recomendación. Consulte siempre las fuentes originales, enlazadas en la página.